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Cuestionario post vacunacion covid 19

1 Step 1

CUESTIONARIO POST VACUNACION
COVID-19

SexoSexo
Tipo de documentoTipo de documento
Fecha de aplicacion
Tipo de VacunaObserve en el carné entregado
Fecha y hora de inicio de síntomas post-vacunación:
access_time
Seleccione SÍ o NO, si ha presentado alguno de los siguientes síntomas
Síntomas respiratorios
• Sensación de cierre de garganta
• Tos
• Sonidos anormales al respirar
• Dificultad para respirar
• OtrosSelecciones si/no
Síntomas Gastrointestinales
• Nauseas
• Vomito
• Diarrea
• Dolor abdominal
• Otro
Síntomas Cardiovasculares
• Desmayo
• Mareo
• Taquicardia
• Hipotensión
• Otro
Síntomas Dermatológicos
• Rash (Brote):
• Ronchas
• Inflamación en cara
• Inflamación en labios
• Inflamación en faringe (cuello):
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